Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı

Prenatal Tanı Testleri

Prenatal (Doğum öncesi ) tanıda kullanılan yöntemleri tıp dilinde invaziv ve non-invaziv olarak iki grupta incelemek mümkün. Burada ‘non-invazive’ terimi anne için acı veren herhangi bir müdahale bulunmamasıdır.İnvaziv girişimler ise anne adayı ve bebek için belli derecede risk taşıyan ve ancak belli merkezlerde uygulanabilen tekniklerdir.Kelimenin tam karşılığı olmasa da ‘invaziv’ yerine ‘girişimsel’ terimi kullanılabilir.
Girişimsel olmayan tanı yöntemleri: Ultrasonografi
Fetal ekokardiografi
İlk trimester tarama testi
Üçlü test
Serum AFP düzeyi
Anne kanında bebeğe ait genetik materyal saptanması
Girişimsel tanı yöntemleri: Amniosentez
Koryon villus biopsisi
Kordosentez
Fetal cilt biopsisi
Preimplantasyon genetik tanı

Ultrasonografi ile saptanabilen doğumsal anomaliler.
- Fetal yapıların eksiklikleri:
Anansefali
Alobar holoprosansefali (beyinin gelişim bozukluğu)
Renal agenezi (Böbreklerin gelişmemesi)
Pulmoner agenezi(Akciğerlerin gelişmemesi)
Ekstremite eksiklikleri (Kol ve bacaklarda normal yapıların gelişmemesi)
- Normalde olmaması gereken yapıların bulunması
Fetal teratomlar (bebeğe ait tümörler)
Kistik higroma (Boyun bölgesinde izlenen kistik yapı)
Fetal hidrops(Bebeğe ait yaygın ödem)
Akciğer kistleri
Böbrek kistleri
Yarık damak
- Fıtıklaşmalar
Ansefalosel ve meningomyelosel (sinir sistemine ait dokuların fıtıklaşması)
Spina bifida
Omfalosel ,gastroşisis
Diafram hernisi
- Tıkanma ve darlıklar
Hidrosefali
Sindirim sistemi darlık ve tıkanıklıkları (yemek borusu tıkanıklıklarının bir kısmı)
Üriner sistem darlık ve tıkanıklıkları
- Fetal büyüme ve şekil bozuklukları
Mikrosefali (Başın normaşden ufa olması)
İskelet sistemi problemleri

18-22. haftalar arasında yapılan ultrasonografide Down Sendromu bulguları
1)Nuchal pad (11-14. haftalarda ölçülen ense pilisi kalınlığı ile karıştırılmamalıdır) ölçümünün 6 mm den fazla olması
2)Hiperekojen barsak
3)Kalpte ekojenik odak
4)Kısa femur uzunluğu
5)Renal pelvis (Böbreklerin idrar yollarına açıldığı bölgesi)genişlemesi (Pyelektazi)
6)Chorioid plexus kistleri
7)Göbek kordonunda normalde 3 olması gereken damar sayısının 2 olması
8)El ve ayak parmaklarında görülen farklılıklar Bu bulguların değerlendirilmesi konusunda farklı fikirler ileri sürülmüş olsa da sıklıkla kabul gören görüşe göre;
- Ese kalınlığının 6 mm den fazla olması
- Dğer bulgulardan ikisinin birlikte bulunması
- Tarama testlerinde 1/250 nin üzerinde olması veya tarama testi yapılmamış olan 35 yaş üzeri anne adayında bu bulgulardan birinin bulunması durumunda amniosentez önerilmelidir.
İlk trimester tarama testi (11-14 hafta testi,İkili test)

11–14 testi olarak da bilinen ilk trimester tarama testi Down sendromu ve Trizomi 18 adı verilen kromozomal anomaliye sahip bebekleri gebeliğin çok erken dönemlerinde saptamaya yönelik bir tarama testidir. Tüm tarama testlerinde olduğu gibi bu test de tanı koydurmaz. Sadece hastalık açısından yüksek risk altındaki bebekleri işaret eder ve bu bebeklerde kesin tanıya götüren tanısal testlerin yapılmasını sağlar. Bir başka deyişle testin yüksek risk göstermesi bebekte anomali olduğunun kanıtı olmadığı gibi, riskin düşük çıkması da bebeğin tamamen sağlıklı olduğunu garanti etmez.

İlk trimester tarama testinin üçlü test ile karşılaştırıldığında bazı avantajları vardır. Bunlardan en önemlisi testin daha erken dönemde yapılması sonucu olası bir olumsuzluk durumunda gebeliğin daha erken ve risksiz şekilde sonlandırılmasına olanak tanır. . Bunun dışında yapılan çalışmalar bu testin Down sendromu için üçlü teste göre biraz daha duyarlı olduğunu ortaya koymuştur. Down sendromu ile trizomi 18 olgularının %90'ının tanımasına yardımcı olur.

ikili tarama testi  nasıl yapılır

İlk trimester tarama testi gebeliğin 11-14 haftalarında uygun bir ultrasonografi cihazıyla bebeğin ense pilisi kalınlığının (NT) ölçülmesi ve anne kanında PAPP-A (Pregnancy associated plasma protein) ve free B-HCG ölçülmesine dayanır. Özellikle Down sendromu Trizomi 18 taramasında değerli dir. PAPP-A gebeliğe özgü bir proteindir ve anomalili bebeklerde düzeyi daha düşüktür. B-HCG düzeyi ise normali üzerindedir.

İkili testte bebeğin baş-popo mesafesi (CRL) ,ense pilisi kalınlığı (NT) ,anne kanında PAPP-A ve fB-HCG değerleri saptandıktan sonra özel bir programla risk analizi yapılır ve bebeğin Down Sendromu ve Trizomi 18 için bir risk oranı verilir
Fetal ense kalınlığı, ultrasonografide bebeğin boynunun arka kısmında koyu renkli olarak görünen kısmı anlatmak için kullanılan bir terimdir. Terimin ingilizcedeki orijinal şekli "nuchal translucency"dir. Gebelik ilerleyip bebek büyüdükçe ense kalınlığı da giderek artar. Bu nedenle ölçüm 11-14. haftalar arasında yapılabilir ve büyük dikkat gerektirir. Ölçüm yapılırken yapılacak milimetrik bir hata risk oranlarında büyük değişikliğe neden olabilir

Yapılan çok sayıda araştırmada 11 ile 14. gebelik haftaları arasındaki fetal ense kalınlığı ile Down sendromu başta olmak üzere bazı kromozom anomalileri arasında sıkı bir ilişki olduğu ortaya konmuştur.
Nicholaides ve arkadaşlarının artmış ense pilisi kalınlığının ne ölçüde değerli olduğunu araştırdıkları bir çalışmada 3 mm lik NT ölçümü ......3 kez artmış risk 4 mm lik NT ölçümü.......18 kez artmış risk 5 mm lik NT ölçümü.......28 kez artmış risk göstergesi olarak kabul edilmiştir. Örneğin 35 yaşında her kadın için Down sendromu riski 1/270 dir.Eğer NT ölçümü 4 mm ise 1/270 olan risk 18 kat artarak 1/15 e çıkacaktır.
Ense kalınlığı ölçümü kan değerleri, ile beraber bakıldığı vakit testin duyarlılığı %90’ı bulur.

Fetal ense kalınlığının normalden fazla olabildiği durumlar şunlardır:

Kromozomal bozukluklar: Trizomi 13, trizomi 18, trizomi 21 (down sendromu), Turner sendromu (45, X0) Kalp anomalileri Akciğer anomalileri (diyafram hernisi) Böbrek anomalileri Karın duvarı anomalileri (omfalosel) Bazı genetik hastalıklar (Arthrogryposis, Noonan sendromu, Smith-Lemli-Opitz sendromu, Stickler sendromu, Jarco-Levine sendromu ve bazı iskelet anomalileri
Fetal ense kalınlığı ölçümünün kromozomal bozuklukların erken dönemde saptanmasında tek başına kullanılmasının bazı sakıncaları vardır. Pekçok anomalili gebeliğin düşükle sonuçlandığı göz önüne alındığında hatalı pozitif test sonrası yapılacak olan koriyon villus örneklemesi normal olan bir bebekte düşük riskini arttıracaktır.

Öte yandan hücrelerin bazılarının normal bazılarının da anormal olduğu mozaisizm varlığında villus örneklemesinde sadece anormal olan hücrelerin görülmesi hayatını normal olarak sürdürebilecek bir bebeğin yaşamına son verilmesine neden olacaktır. Bunlara ek olarak erken dönemde yapılan koryon villus örneklemesi daha ileriki dönemlerde yapılan amniyosenteze göre hem daha zor hem de daha pahalı bir incelemedir. Bunlardan çok daha önemlisi öçümü yapan kişinin deneyimidir. Ölçülen değerler milimetrenin onda biri düzeyinde olduğundan yapılacak en ufak bir hata risk değerlerinde önemli değişikliklere neden olacaktır. Tüm bu nedenlerle tek başına yapılan fetal ense ölçümünün maliyet-etkinlik oranı tatminkar değildir.

İkili testte verilen sonuç sadece bir olasılıktır. Sonuçta riskin yüksek bulunması bebeğin Down sendromlu olduğunu göstermez. Sadece ileri tetkik gerekliliğini gösterir.Yine test sonucunda riskin düşük çıkması da bebeğin Down Sendromu ya da trizomi 18 olmadığını göstermez.Yalnızca riskin düşük olduğunu ileri tetkik yapmanın gereği olmadığını gösterir.
Daha kesin rakamlar vermek gerekirse ilk trimester tarama testi Down sendromlarının %90-92 sini ,Trizomi 18 lerin ise %96 sını yakalayabilir.Yani Down sendromlu bebeklerin%8-9 unda test sonucu hatalı olarak düşük risk işaret eder (yalancı negatiflik).
Üçlü Tarama Testi Nedir?
1980 li yılların sonunda Down sendromunun tarama testi olarak ilk kez pratiğe giren Üçlü Tarama Testi, gebe olan kadınların kanında fetusun ve plasentanın ürettiği alpha fetoprotein (AFP), chorionic gonadotropin (HCG) ve unconjugated estriol (E3)'ün aranması esasına dayanan bir tarama testidir. Başta Down sendromu olmak üzere, trizomi 21 ve nöral tüp defektleri nin (özellikle spina bifida) ,karın duvarı defektlerinin belirlenmesinde tarama testi olarak kullanılır. Son yıllarda ultrasonografi cihazlarının sağladığı görüntü kalitesi nöral tüp defektlerinin ultrasonografi ile tanısını çok kolaylaştırmıştır. Bu nedenle pratikte daha çok Down sendromu için kullanılmaktadır.

Üçlü test gebeliğin 15–22 haftaları arasında yapılabilir ancak en geçerli sonuçlar 16–18. haftalar arasında alınır. bu nedenle genel olarak 17. gebelik haftasında yapılması tercih edilir. Üçlü tarama testinin söz konusu gebelik haftalarının dışında yapılması hatalı sonuçlara yol açar.Örneğin ilerleyen gebelik haftalarında açık NTD'ne rağmen MSAFP değeri normal çıkabilmektedir..

Üçlü testte bebeğin ultrasonografide BPD(Biparietal çap,baş çapı) e göre saptanan gebelik haftası kaydedilir .Anne adayından alınan kan örneğinde B-HCG ,Alfa-feto protein ( AFP) ve konjuge olmayan Estriol (E3) düzeyi saptanır.

Beta HCG: HCG yarılanma ömrü 24 saat olan bir glikoproteindir. HCG’nin alfa ve beta-subünit­eri vardır. Beta-HCG sinsisyotrofoblastlarca salınırken, alfa-HCG sitotrofoblastlardan salgılanır. HCG’nin bir subüniti olan alfa-HCG’nin HCG’ye oranı erken gebelik dönemlerinde düşük iken gebelik ilerledikçe artmaya başlar. HCG’nin fizyolojik rolü tam açık değildir. Davranış biçimi tek bir hormondan ziyade hormonlar grubu şeklindedir. HCG’nin subünitlerinin rolleri de tam açık değildir. Örneğin dış gebelikte alfa-HCG fazlaca salınırken, normal gebelikte beta-HCG ön plandadır. HCG gebeliğin 10. haftası civarına kadar artış gösterir ve gebelik korpus luteumunu destekler. AIfa-HCG’nin ve total HCG’nin bazı kromozomal bozukluklarda (Down sendromu,Trizomi 18 ) normal gebelikle kıyaslandığında daha yüksek olduğu saptanmıştır.

Alfa feto protein(AFP) : AFP fetusdaki dominant protein olup doğumdan sonra yerini albumine bırakır. AFP özellikle gebeliğin ilk dönemlerinde Yolk Sac ve gelişen fetal karaciğerden salınarak amniyon sıvısında 10-14’üncü gebelik haftaları arasında en üst düzey­lerine ulaşır. Daha sonra albümin sentezi de devreye girdiğinden plato yaparak azalmaya başlar. Anne kanında ise 10-14. gebelik haftalarından sonra az da olsa yükselmeye devam eder. Biyolojik rolü tam açık olmayan bu proteinin gebeliğin 30-32. haftalarına kadar anne kanında artış göstermesi amniyon AFP değerleri ile maternal serum değerlerinin dikkatli karşılaştırılması gereğini vurgular. AFP çoğul gebeliklerde, nöral tüp defektlerinde, Konjenital Nefrozisde, karın ön duvarı defektlerinde, Oligohidramniyozda, Plasental anomalilerde, Fetomaternal kanama­arda, annenin karaciğer hastalıklarında ve bazı kanserlerde yükselir. Buna mukabil bazı trizomi olgularında maternal serum değerleri düşüş gösterir. Down Sendromu buna iyi örnektir.

Estriol(E3) :
Fetal adrenallerden salınan dehidroepiandrosteron (DHEA) 16 hidroksilasyona uğrar ve değişik matabolik aşamalardan sonra serbest biçimde maternal kana geçer. Maternal kanda total östriol’ün sadece % 9 kadarı serbesttir. Geri kalan kısım glukuronik ve sülfirik asitle bağlı haldedir. E3 entero-hepatik siklustan etkilenir ve farklı bağlı formları arasında bir denge söz konusudur. E3 fetoplasental ünitenin göstergesi olarak daha yaygın biçimde kullanılmaktadır.

Down Sendromlu has­talarda serbest östriol düzeylerinin normal gebeliklerden anlamlı oranda düşük olduğu saptanmıştır. Anne yaşı, sigara içip içmediği, diabet, irk ve çoğul gebelik durumunu gözönüne alıp her üç biyokimyasal parametreyi de değerlendirerek Down Sendromu riskini hesaplayan bilgisayar programları ve tablolar geliştirilmiştir. Hesaplanan risk 1.250’den yüksek ise prenatal tanı önerilmektedir. Doksanlı yıllarda yaklaşık yirmiye yakın çalışmanın ortalaması alındığında Down Sendromu için ortalama değerler; MSAFP ve MSuE3 için 0.74 MoM, MSHCG için 1.97 MoM olarak bulunmuştur. Ancak bu değerlerin labaratuardan labaratuara ve kullanılan kitlere göre değisiklikler gösterdiği akıldan çıkarılmamalıdır

Temelde bir tarama testi olan "Üçlü Test" hiç bir zaman fetusta Down Sendromu olup olmadığını göstermez, sadece gebenin yaş ve diğer özelliklerine göre Down Sendromu riskini belirler. Test, 35 yaşın altındaki tüm gebelere ve 35 yaşın üzerinde olup anksiyete/infertilite gibi nedenlerden ötürü başlangıçta prenatal tanıyı kabul etmeyen gebelere uygulanmalı ve testin sonucu bu gebelere verilecek olan genetik danışmada kullanılmalıdır.
Nasıl Üçlü test sonucu bozuk çıkan gebelerin büyük çoğunluğunun bebekleri sağlıklı olabilmekteyse, test sonucu sağlam çıkan gebelerin her zaman sağlıklı bebek doğuracağını söyleyemez.Üçlü test bazı tipteki anormal gebeliklerin tespitine yardımcı olabilirse de, sağlıklı bir gebeliği garanti edemez. Bu sadece bir tarama testidir ve açık nöral tüp defektlerinin % 85'ini, karın ön duvarı defektlerinin % 75' ini ve Down sendromlu bebeklerin % 60 'ını gösterebilir. Bunların dışında da, üçlü testin tarayamadığı pek çok anormallikler mümkündür. Fakat unutmayın ki, bebeklerin çoğunluğu sağlıklı doğar.
Test sonucunun down sendromu için pozitif olması halinde, detaylı ultrasonografi ve bebeğin içinde bulunduğu su kesesinden su alınarak (amniyosentez) inceleme yapılır. Böylece, down sendromu hakkında kesin tanı konur. İşlemin sonucunda % 0.5-1 olasılıkla sağlıklı gebeliğin kaybı da söz konusu olabilmektedir."

 

  Mental retardasyonun en sık nedeni ve doğumda en fazla görülen kromozom anomalisi olarak kabul edilen Down Sendromu’na (trizomi 21) 800 doğumda bir (ülkemizde 1/700) rastlanıldığı bildirilmektedir.Bu kadar ciddi bir klinik durumun prenatal tanısının koyularak, gerekli önlemlerin alınması konusu da giderek güncellik kazanmaktadır. Down Sendromu görülme oranının yaşla arttığı bilinmektedir. Buna göre 35 yaşında bir kadında ikinci trimestrede bu risk 1/270, termde1/380’dir.Aynı oranlar 40 yaş için 1/74 ve 1/1062’dir.Tümanöploidiler gözönüne alındığında aynı oranlar 35 yaş için 1/143 ve 1/192, 40 yaş için ise 1/46 ve 1/66’dir. Genelde ikinci trimestre riski term riskinin yaklaşık 1.77 kati olarak kabul edilmektedir. Oranlardaki Bu fark da Down Sendrom’lu gebeliklerin terme ulaşamadan, yüksek oranda düsük veya in utero ölüm ile sonlanmasından kaynaklanmaktadır.
Down Sendrom’lu gebeliklerin ortaya çıkarılmasında tarama testi olarak önceleri yalnızca yaş kullanılmış, belli bir yaşın üzerindeki annelere amniyosentez/koriyon villus aspirasyonu gibi invazif girişimler yapılarak kromozom analizi yoluna gidilmiştir. Ancak yaş sınırı 40 olarak alındığında Down Sendromu yakalama oranı %16, yanlış pozitiflik oranı (gereksiz yere invazif girişimde bulunma orani) %1.1 ve 35 yaş alındığında da sırasıyla %35 ve %7.4 olarak saptanmıştır. Yapılan çalışmalar tüm Down Sendromu olgularının %25-35’inin 35 yaşın üzerindeki gebelerden %70-(=’inin ise daha genç annelerden doğduğunu ortaya koymuştur. Tarama kriteri olarak tek başına yaşın bu kadar yetersiz oluşu, başka parametrelerin arastırılmasına yol açmıştır.

MSAFP- Down Sendromu
İlk kez Merkatz ve arkadasları tarafından 1984 yılında Down Sendromlu gebeliklerde ikinci trimestrede bakılan maternal serum alfa fetoprotein (MSAFP) değerlerinin normalden daha düşük olduğunu (<0.74MoM) ileri sürmüştür. Daha sonra Wald ve Cuckle da bunu doğrulamışlar ve normal popülasyon ortalaması 1.0 MoM kabul edilecek olursa, Down Sendrom’lu gebeliklerde ikinci trimestre MSAFP değerinin ortalama 0.75 MoM olduğu sonucuna varmışlardır (Resim 1). Down Sendrom’lu fetuslarda karaciğerde AFP yetersiz oranda sentezlemekte buna bağlı olarak fetal serum alfa fetoprotein (FSAFP), amniyotik sıvı alfa fetoprotein (ASAFP) ve MSAFP normalden düşük bulunmaktadır.

Dörtlü test:
Üçlü test gibi 16-18. gebelik haftalarında anneden alınan kan örneğinde üçlü testteki maddelere ek olarak ''Dimetrik İnhibin A ''düzeyinin saptanması ve elde edilen değerlerle bebeğin Down sendromlu olma olasılığı belirlenmeye çalışılır. İnhibin A normalde kadınlarda yumurtalıklardan, erkeklerde de testislerden salgılanan bir hormondur. Gebelikte de plasentada senez edilmektedir. Bebeğin Down Sendromlu olduğu gebeliklerde İnhibin a düzeyinin daha yüksek olduğu saptanmıştır.
Tarama testlerinde anne kanında ölçülen tüm maddelerin Down sendromunun belirlenmesindeki hassasiyetlerinin sınırlıdır. Ölçülen maddelerin sayısının arttırılması nın bu nedenle testin hassasiyetini arttıracağı kabul edilir.

MSAFP ve NÖRAL TÜP DEFEKTLERİ TARAMASI
Nöral Tüp Defektleri (NTD) beyin ve omuriliğin gelişeceği nöral tübün 21. -28. günlerde tamamen kapanmaması nedeniyle oluşurlar ve Türkiye'de yaklaşık 1000 canlı doğumda 2.5 oranında görülürler.
Üçlü test içinde yer alan MSAFP aynı zamanda Nöral Tüp Defektleri (NTD) taraması için de kullanılmaktadır. Eğer MSAFP değeri 2.5 Mom dan yüksek ise NTD için risk değişik oranlarda artmaktadır.

PRENATAL TANIDA DİĞER BİYOKİMYASAL PARAMETRELER
ASETİLKOLİNESTERAZ
Asetilkolinesteraz (AKE) karmaşık yapıya sahiptir ve fetal fizyolojide oynadığı rol tam açıklanamamıştır. Ancak nöral tüp defektleri başta olmak üzere birçok fetal anomalinin prenatal tanısında kullanılan bir enzimdir.
Kolinesterazlar pseudokolinesteraz ve asetilkolinesteraz olmak üzere 2 ana gruba ayrılmaktadır. Söz konusu enzimler ile ilgili genlerin açıklığa kavuşması, ilgili sorunların çözümünde kolaylık sağlayacaktır.
AKE sinir hücrelerinde ve belli miktarlarda eritrositler gibi değişik doku ve hücrelerde de bulunabilmektedir. AKE bir grup enzim olup, kollajen benzeri komponent ihtiva eden (asimetrik) ve etmeyen (globüler) olmak üzere farklı formları içerir. Bu form­larda kendi içlerinde alt gruplar bulundurmaktadır.
AKE anansefali ve açık spina bifida gibi nöral tüp defektlerinde ve ekzomfalos gibi anomalilerde amniyon sıvısında artış göstermektedir. Uygun analitik yöntem kullanılırarak yapılacak AFP ölçümleri prenatal tanıda önemli bir rol oynayabilmektedir. Önemli bir konu da AKE ve AFP’nin 14. gebelik haftası ve sonrasında kullanıl­masının doğru olacağıdır.

İNSAN PLASENTAL BUYUME HORMONU (hPGH)
Plesanta tarafından salgılanan bir Büyüme Hormonu (GH) varyantıdır. Hamilelik sırasında plesantadan salgılanan bu hormon varyantı anne kanında sürekli artarken, annenin hipofizinden salgılanan düzey kararlı bir şekilde düşer.
Trizomi 21, Trizomi 18 ve Nöral Tüp Defekti olan çocuğa gebe annelerin serumunda hPGH düzeyleri anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Bu yükseklik en belirgin olarak 15-20 haftalar arasındadır.
PREGNANCY ASSOCIATED PLASMA PROTEIN-A (PAPP-A)
PAPP-A 800.000 molekül ağırlığında bir glikoproteindir. Hamile olmayan kadınlarda PAPP-A granüloma hücrelerinde, ovaryum foliküler sıvısında, fallop tüpleri muko­zasında, servikal mukoza ve endometriumda çok az miktarda tanımlanmıştır.
Erkeklerde seminal sıvıda ve testislerde düşük düzeyde görülmüştür. Fetus Down Sendromlu ise anne serumunda PAPP-A düzeyinde azalma gözlenir. İlk trimester boyunca trisomi 21 riskli bebeklerin saptanmasında bu proteinin duyarlı olduğu öne sürülmüştür.

ULTRASONOGRAFİ ve BİYOKİMYASAL TESTLERİN KOMBİNASYONLARI
TESTLER	ETKİNLİK <%5 yalancı pozitiflik)
Free beta HCG	%47
PAPP-A	%37
Fetal NT	%69
Free beta HCG+PAPP-A	%63
Fetal NT+Free beta HCG	%78
Fetal NT+PAPP-A	%79
Fetal NT+Free beta HCG+PAPP-A	%89
Fetal NT+Free beta HCG+PAPP-A+AFP+uE3	%90

Amerikan Obstetrisyenler ve Jinekologlar Birliği (ACOG) doğum zamanında anne yaşının 35 ya da daha ileri olması durumunda tarama testleri yerine genetik danışmanlık ile birlikte amniyosentez veya koriyon villus örneklemesi gibi tanı koydurucu testlerin yapılmasını önermektedir. Bunun nedeni tarama testlerinin sadece risk belirlemesi, durumun varlığı ya da yokluğunu kesin olarak ortaya koymamasıdır. Öte yandan ikili test ya da üçlü test sadece bir grup kromozom anomalisi açısından risk belirlemekte, bu yaş grubunda normalden daha fazla görülen diğer anomaliler hakkında fikir vermemektedir.

Amniyosentez:

Gebeliğin 16-18 haftalarında bebeğin anne karnında içinde bulunduğu sıvıdan alınarak incelenen invazif prenatal tanı testidir. Amniyosentez hem invazif bir girişim olduğu için hem de az da olsa düşük riski taşıdığı için rutin olarak her hamile kadına önerilmez.
Amniyosentez ve diğer tüm prenatal testlerin (anne karnında teşhise yönelik testler) amacı özellikle tedavi olanağı olmayan genetik hastalıklar başta olmak üzere bu hastalıkları ve anomalileri mümkün olduğunca erken dönemde saptamak, anne baba adaylarına hastalık ve bebeğin dünyaya geldikten sonraki olası durumu hakkında bilgi vermek ve yine onların kararı ve onayıyla mümkün olduğunca erken dönemde gebeliğin sonlandırılmasını sağlamaktır.

Amniyosentez işlemi esnasında çok ince bir iğne ile bebeğin içinde yüzdüğü amniyon kesesine girilir ve sıvı çekilir. İşlemden önce detaylı bir ultrason incelemesi yapılarak bebeğin durumu ve pozisyonu değerlendirilir. Ulttrason görüntüsü altında iğneyi karın üzerinden yerleştirir ve önce karın katlarını daha sonra rahim kasını geçerek amniyon kesesine girer. İğnenin ucunu ultrasonda gördükten sonra arkasına bir enjektör takarak yaklaşık 20 mililitre sıvı alır.Bu aşamada bebeğin tüm amniyon sıvısının miktarı yaklaşık 200-300 mililitredir. Alınan sıvının kanlı olmaması gerekir. Yeterli miktarda sıvı alındıktan sonra iğne tek bir hamlede çıkarılır ve işlem tamamlanmış olur. Alınan sıvıyı bebek 1-2 saat içinde yeniden üretir
Daha sonra ultrasonografi ile bebek ve kalp atımları yeniden değerlendirilir. Hasta 10-15 dakika dinlendirildikten sonra evine gönderilebilir. Hastaya 24 saat yatak istirahati önerilir.Alınan sıvı oda sıcaklığında muhafaza edilerek laboratuvara gönderilir. Tüm işlem 1-2 dakika kadar sürer.Alınan sıvı laboratuvarda ayrıştırıldıktan sonra hücreler kültür ortamınada çoğaltılır ve elde edilen hücrelerde genetik inceleme yapılır. Eğer amniyosentez bebeğin akciğer gelişimini değerlendirmek amacıyla yapılıyor ise laboratuvara gönderilmez. Değerlendirme aynı anda yapılabilr.Sonuçlar ise en geç 3-4 haftada çıkmaktadır.

Amniyosentez kimlere yapılır?
35 yaş üzeri anne adayları
İkili ve Üçlü tarama testleri riskli çıkanlar
Daha evvel Down sendromlu ya da spina bifidalı çocuk sahibi olanlar
Talassemi taşıyıcısı aileler
Yapılan ultrason incelemelerinde malformasyon saptanan kadınlar
Erken doğum tehdidinde bebeğin Akciğer gelişiminin değrlendirilmesi
Polihidroamniyosda tedavi amaçlı
Amniyosentesiz yapılan 100 hastadan 1 inde düşük saptanmıştır.Bunun dışında enfeksiyon ,erken doğum,su kesesinin açılması ve bebeğin zarar görmesi diğer işleme bağlı diğer komplikasyonlardır. Amniyosentezin kromozomal anomalileri saptamadaki başarısı %99.4 ile %100 arasında değişir.
Amniyosentez gebeliği takip eden doktorun önerisi olup yaptırıp yaptırmamak tamamen ailenin kararıdır.Yine aynı şekilde amniyosntez sonucu sakatlık veya genetik anomali saptanması halinde gebeliğin devamı ya da sonlandırılması kararı tamamen anne babaya aittir.

Kordosentez
Ultrason kontrolü altında özel bir iğne ile karın duvarından girilerek göbek kordonundan bebeğe ait kanın alınmasıdır. Alınan 1–4 ml. kandan bebeğin karyotiplemesinin yanısıra tam kan tahlili ve kan gazlarının ölçümü de yapılır.
Kordosentez genellikle gebeliğin 18.haftasından sonra uygulanan bir tanı yöntemidir. En sık olarak, ailenin geç başvurması, daha önce uygulanan prenatal tanı yöntemlerinin başarısız olması veya şüpheli sonuç elde edilmesi, ultrason muayenesinde anomali saptanması gibi bebeğin kromozom yapısının hızla belirlenmesi gereken durumlarda ve kalıtsal kan ve metabolizma hastalıklarının tanısında uygulanır. Gelişme geriliği olan bebeklerde kan gazlarının değerlendirilmesi, enfeksiyon hastalıklarının tanısı ve Rh uygunsuzluğu olan gebelikler diğer uygulama nedenleridir.
Diğer prenatal tanı yöntemlerine göre kordosentez daha ciddi komplikasyonlara yol açar. Anne açısından en önemli problem kanama ve enfeksiyondur. Uygulama sonrası bebekte ise kalp atımlarında yavaşlama, erken doğum,göbek kordonunda zedelenme gibi problemler görülebilir. Alt yapı ve deneyim komplikasyonların ortaya çıkma olasılığını etkiler ancak genel olarak komplikasyonlara bağlı bebeğin kaybı çok azdır.
İşlem sonrası 1-2 gün aktivite kısıtlaması yeterlidir. Rh uyuşmazlığı varsa işlem sonrası anti-D uygulanmalıdır. Sonuçların alınması genetik araştırma için ise 7-10 gün içinde, eğer başka bir nedenle ise nedenine göre süre değişmektedir.

Koryon Villus Biyopsisi (CVS)
Koryon villus biyopsisi, anne ile bebek arasında iletimi sağlayan plasentadan ultrason kontrolü altında ince bir iğneyle 5mg kadar doku parçasının alınmasıdır. Bu doku parçasının analizi ile bebekte herhangi bir genetik hastalığın var olup olmadığı belirlenebilir.
CVS, prenatal tanı yapılması gereken pek çok durumda uygulanır. Özelliklede tek gen hastalıkları adını verdiğimiz ve DNA analizleri ile tanıları konulabilen hastalıklarda tercih edilir. İdeal olarak 9-11. gebelik haftalarında uygulanır.
Anne açısından en önemli komplikasyon enfeksiyondur. Leke tarzında kanama da sık görülen diğer komplikasyondur. Koryon Villus Biyopsisi ayaktan yapılan bir işlem olmasına rağmen hastalara iki hafta süreyle ağır iş yapmaları ve cinsel ilişkide bulunmaları yasaklanır. Koryon Villus Biyopsisi uygulanmasından sonra düşük meydana gelebilir ancak bunun oranı ile ilgili kesin bilgi vermek güçtür. Anne yaşı ve yeterli örnek alabilmek için yapılan girişim sayısı bu oranları etkiler. Genel olarak deneyimli kişilerce uygulanan Koryon Villus Biyopsisinin yaşa bağlı düşük oranını %1.2 artırdığı kabul edilmektedir.